АНУАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ 2003 • №2 (10) УДК 615.828

ОСНОВЫ МАНУАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ НОВОРОЖДЕННЫХ И ДЕТЕЙ ГРУДНОГО ВОЗРАСТА

В.И.Александров, В.С.Гойденко, В.М.Котенёва, И.В.Руденко, И.А.Мосейкин Кафедра рефлексологии и мануальной терапии Российской медицинской академии последипломного образования, г. Москва, Россия DIAGNOSTICS OF NEWBORN AND INFANCY BABIES V.I. Alexandrov, V.S. Goidenko, У.М. Kotenyeva, 1.У. Rudenko, LA. Moseikin „ Moscow, Russia

РЕЗЮМЕ
В работе представлены особенности проведения мануальной диагностики в самые ранние периоды жизни ребенка - новорожденсти и грудного возраста. Описаны принципы осмотра ребенка мануальным терапевтом. Проведен анализ причин родового травматизма у детей и даны рекомендации по их профилактике. Теоретически и практически обоснована необходимость проведения мануальной диагностики ребенку уже в родильном доме и профилактических осмотров детей мануальным терапевтом в определенные возрастные периоды. Даны рекомендации по профилактике осложнений после применения мануальной терапии.

SUMMURY
This tutorial covers distinctions of manual diacrisis conduction in primary periods of a child's life - in new born and in infancy .It describes the principles of children's exploration by a manual therapeutist. The tutorial contains an analysis of children's patrimonial traumatism causes and suggests its preventive measures. The author proves theoretically and practically the necessity of manual diagnostics for children even in maternity hospital and mass prophylactic examination by manual therapeutist in certain age-dependent periods. The tutorial gives recommendations on prophylactic measures for different complications after manual therapy administration.

В последние годы мануальная терапия находит все более широкое применение как в нашей стране, так и за рубежом. Этому способствовало научное обоснование метода, налаженная подготовка специалистов, хорошие результаты мануальной диагностики и терапии больных.

Понимая перспективы развития мануальной терапии и необходимость более широкого внедрения в практику данного метода, Министерство здравоохранения Российской Федерации издало приказы № 365 от 10.12.97 г. «О введении специальности «Мануальная терапия» и № 39 от 10.02.98 г. «О мерах по улучшению организации помощи по мануальной терапии в Российской Федерации». О применении мануальной диагностики в педиатрии имеются лишь единичные сведения [Левит, 1975,1993; Гойденко, Котенева, Александров, 1982].

Мануальная диагностика и терапия в педиатрии имеет свой отличия, исходя из особенностей анатомии, физиологии и этапов психомоторного развития ребенка, клинических проявлений болезней, больших компенсаторных возможностей детского организма, проведения диагностики и терапии в зависимости от возраста. Данные истории развития любого метода лечения помогают лучше понять его сущность, механизм действия и возможности практического применения. Сведения о применении мануальной терапии в лечении больных имелись уже в работах Аристотеля и Гиппократа. Как указывает К.Левит, корни мануальной терапии уходят в глубину человеческой истории, т.е. истоки манипуляционного лечения находятся, вероятно, у начала человеческой жизни.

Первым применил мануальную терапию человек, который впервые помог женщине родить ребенка на Земле, так как все ручные приемы родовспоможения - это приемы, используемые в мануальной терапии. Известно, что причиной многих заболеваний нервной системы, опорно-двигательного аппарата и позвоночника у детей может быть не проведенная или неправильно проведенная во время или после родов мануальная терапия. Дебют клинических проявлений этих заболеваний может состояться сразу или через неопределенное количество времени. Поэтому, предупреждение осложнений и успех лечения будут зависеть от результатов мануальной диагностики, выработки четких показаний и противопоказаний, технически правильно выполненных приемов, проводимых, прежде всего, врачом-педиатром, владеющим мануальной терапией и обладающим глубокими знаниями смежных дисциплин (детская неврология, ортопедия, рентгенология).

Мануальная диагностика должна начинаться со сбора анамнестических данных, а затем осмотра ребенка. Особое внимание уделяется анализу акушерского анамнеза (течение беременности и родов, внутриутробное состояние плода и новорожденного) с целью выявления наиболее часто встречающихся факторов риска, способствующих травме плода и новорожденного, развитию перинатальной патологии. Прежде всего, специалист дол жен выяснить, какие по счету беременность и роды, и чем закончились предыдущие, как протекала настоящая беременность. Были ли токсикоз, инфекции, травмы, угроза выкидыша, сроки начала шевеления плода и его активность, показания к кесареву сечению, лежала ли женщина на сохранении, проводимое лечение. Необходимо тщательно собрать сведения о периоде родов: срочные или нет, самостоятельные, затяжные, стремительные, время отхождения околоплодных вод, предлежание (головное, тазовое, ножное, ягодичное), была ли слабость родовой деятельности, угроза асфиксии плода, стимуляция родовой деятельности (медикаментозная) или при менялись ручные родовспомогательные манипуляции (тракции за головку, таз, ручку, ножку, боковые наклоны, ротации в шейном, грудном и поясничном отделах позвоночника), либо акушерские щипцы, вакуум-экстрактор, были ли разрывы промежности. Следует знать массу ребенка при рождении, закричал сразу или нет, было обвитие пуповиной или нет, оценку по шкале Апгар, проводились ли реанимационные мероприятия, выраженность симптомов дыхательной недостаточности, на какой день ребенок взял грудь, его двигательная активность при этом.
Анализ данных показывает, что наибольшее количество факторов риска приходится на период родов. Наиболее значимые из них: роды не в срок, вид предлежания, несоответствие размеров плода родовым путям матери, большая масса плода, грубые манипуляционные приемы акушеров, вследствие чего часто возникает слабость родовой деятельности, угроза асфиксии плода, что вынуждает акушеров форсировать период родов или прибегать к оперативным вмешательствам.
Среди повреждений нервной системы у новорожденных наиболее часто отмечаются сочетанные краниоспинальные травмы, обусловливающие дисциркуляторные, ишемические и геморрагические проявления. Родовому травматизму способствует также большая частота аномалий развития опорно-двигательного аппарата у ребенка -1,5 случая на 1000 новорожденных (занимают первое место) и аномалии развития нервной системы (находятся на втором месте). При выявлении наиболее значимых факторов риска у беременных и плода акушеры должны наметить основные направления профилактики родового травматизма у матери, плода и новорожденных и проводить их в дородовой, родовой и послеродовой периоды, обучать беременных приемам мобилизации и постизометрической релаксации в период родов, овладеть методикой и техникой мануальной терапии.
Каждая беременная женщина и новорожденный ребенок должны быть осмотрены мануальным терапевтом.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ОСМОТРА РЕБЕНКА МАНУАЛЬНЫМ ТЕРАПЕВТОМ В ПЕРИОД НОВОРОЖДЕННОСТИ
Большое значение имеют сроки обследования, поэтому новорожденный должен быть осмотрен мануальным терапевтом, если есть показания, в первые дни жизни (1-2 дни), если нет в первые недели жизни (1-2 недели). Надо не только осмотреть новорожденного в положении лежа на животе, спине, вертикальном положении, но и наблюдать за ним, его поведением во время сна, пеленания, кормления грудью, положением головы, рук, ног и туловища. Внешний осмотр лучше проводить в хорошо освещенной теплой комнате. Обращают внимание на общее телосложение ребенка, пропорциональность головы, шеи, туловища и конечностей.
Для новорожденного характерна флексорная гипертония конечностей, поэтому руки и ноги находятся в согнутом состоянии, кисти рук сжаты в кулачки, а ноги слегка разведены в бедрах. В разгибателях головы и шеи мышечный тонус несколько повышен, поэтому в норме имеется легкая тенденция к запрокидыванию головы назад. Лежа на спине, новорожденный может самостоятельно поворачивать голову в стороны, лежа на животе, временами поднимает голову.
Также имеет значение и выражение лица. Оно может быть спокойным, хмурым, возбуждённым, страдальческим. Болезненное выражение лица, плач при пеленании и изменении положения головы свидетельствуют о возможной родовой травме нервной системы и шейного отдела позвоночника Принимают во внимание симметричность расположения глазных щелей, бровей, ушных раковин, уголков рта, носогубных складок, форму, размеры и строение головы, языка, верхнего неба, верхней и нижней челюсти, расположение глаз (по средней линии, повернуты, плавающие, косоглазие).

При поражении нервной системы и опорно-двигательного аппарата ребенок принимает различные патологические позы; опистотонус «лягушки», «легавой собаки». Обращают внимание на положение головы: по сред ней линии, вынужденное, постоянно повернута в одну из сторон, запрокинута, согнута.
Важно отметить форму черепа (нормальная, асимметричная, микроцефальная, гидроцефальная), определить состояние черепных швов, родничков (широко открыты, тесно сомкнуты, нормальные), прощупать, нет ли нахождения костей друг на друга, наличие, расположение и размеры кефалогематомы. Дают оценку положению верхних и нижних конечностей. Верхние конечности: полусогнуты, резко согнуты, разогнуты и приведены к туловищу, пронированы в предплечьях.

Нижние конечности: полусогнуты, согнуты, резко согнуты, разогнуты, приведены к средней линии и перекрещены, разогнуты и отведены в стороны. Определяют симметричность кожных складок (подъягодичных, подколенных), уровень верхнего края внутренних лодыжек. Оценивают спонтанные движения (голова по средней линии), их симметричность с 2-х сторон, попеременные движения рук и ног, движения медленные или сильные, типа бросковых, нормальные, преобладание спонтанных движений в руках или ногах. В норме наблюдаются отдельные атетоидные движения в пальцах рук, предплечье. Если есть гиперкинезы или дрожание конечностей в покое, которое усиливается при крике, это свидетельствует о поражении нервной системы. Определение мышечного тонуса (голова по средней линии) начинают с оценки общего мышечного развития ребенка путем осмотра и пальпации, измерения симметричных участков, определения симметричности изменений, выявления физиологической флексорной гипертонии в конечностях, гипотонии или гипертонии.
При исследовании мышц шеи обращают внимание на симметричность и гипертонию отдельных мышц, одностороннее фиксированное положение головы (кривошея), локальную отечность, укорочение, боль при пальпации, усиление плача при изменении положения головы. При исследовании мышц туловища спереди и сзади определяют участие в акте дыхания 2-х сторон грудной клетки (феномен дыхательной волны), при пальпации - наличие гипертонусов, атрофии, гипотрофии, болезненность при пальпации. Обращают внимание на строение грудины, ребер, ключицы. Дают оценку мышечному тонусу в конечностях: нормальный, высокий, низкий, симметричный. Симметричность и величину мышечного тонуса в конечностях определяют путем исследования объема пассивных движений во всех суставах. При внешнем осмотре можно выявить признаки травмы позвоночника, врожденной патологии спинного мозга: кифоз, кифосколиоз, спинномозговые грыжи.

При мануальной диагностике можно использовать специальные тесты.
1. Сопротивление на сгибание головы (нормальное, низкое, высокое).
2. Проба на тракцию. В положении новорожденного на спине берут его руки за запястье и осторожно, медленно тянут на себя. В норме при этом ощущается умеренное сопротивление.
3. Сопротивление на отведение бедер. В положении новорожденного на спине разогнутые нижние конечности быстрым движением отводят в стороны. В норме при этом ощущается умеренное сопротивление. Затрудненное отведение бедер может быть при вывихах и дисплазии тазобедренных суставов.
4. Перекрестный рефлекс экстензоров. В положении новорожденного на спине разгибают и фиксируют одну нижнюю конечность и наносят укол иглой в подошву. В норме при этом происходит разгибание и легкое приведение другой ноги.
В положении ребенка на животе проводят пальпацию остистых отростков позвоночника, межостистых связок, паравертебральных зон с целью определения блоков в позвоночно-двигательных сегментах, вывихов, подвывихов, травматических повреждений позвонков и связочного аппарата позвоночника, мышечных гипертонусов, зон гиперестезии.

Обязательно исследуют функцию черепно-мозговых нервов, что помогает в диагностике родовых травм, врожденной патологии нервной системы и опорно-двигательного аппарата. Родовой парез диафрагмы возникает при травме диафрагмального нерва СЗ-С5. Чаще бывает у крупных плодов при затруднении выведения головки и плечиков, часто сочетается с родовым плекситом. Грудная клетка асимметричная, более выпуклая на стороне пареза, отмечается парадоксальный тип дыхания. Родовое повреждение лицевого нерва развивается при длительном стоянии головки плода в родовых путях, прижатии ее к костям таза матери, наложении щипцов, кровоизлиянии в ствол нерва. Встречаются родовые повреждения лучевого и седалищного нервов. Поражение запирательного нерва может быть следствием чрезмерного разведения бедер ребенка в матке.

Бывают врожденные пороки развития обонятельного, зрительного, глазодвигательных и лицевого нервов, аплазия ядер тройничного нерва. Пороки развития каудальной группы черепно-мозговых нервов часто сочетаются с синдромами платибазии, базилярной инвагинации, Клиппеля-Фейля и др. Очень важной является диагностика безусловно-рефлекторной деятельности новорожденного. При этом надо учитывать не только наличие рефлекса, но и его симметричность, время появления с момента нанесения раздражения, силу, полноту и быстроту угасания. Изменение этих рефлексов (угнетение, задержка, отсутствие, несимметричность) возможно при поражении как центральной и периферической нервной системы, спинного мозга и сосудов, питающих его, так и позвоночника и его мышечно-связочного аппарата.

СЕГМЕНТАРНЫЕ ДВИГАТЕЛЬНЫЕ АВТОМАТИЗМЫ (ОРАЛЬНЫЕ АВТОМАТИЗМЫ)
1. Ладонно-ротовой рефлекс (рефлекс Бабкина) - при надавливании на область ладони происходит открывание рта и сгибание головы. После 2 мес. жизни рефлекс начинает ослабевать. Может отсутствовать при периферическом парезе руки и травме шейного отдела позвоночника.
2. Хоботковый рефлекс - быстрый удар пальцем по губам вызывает сокращение круговой мышцы рта, вытягивание губ «хоботком» определяется до 2-3 мес.
3. Поисковый (искательный рефлекс Куссмауля) - поглаживание пальцем в области угла рта вызывает опускание и поворот головы в сторону раздражителя. Может быть изменен при травме шейного отдела позвоночника. 4. Сосательный рефлекс. Сохраняется в течение первого года жизни.

СПИНАЛЬНЫЕ ДВИГАТЕЛЬНЫЕ АВТОМАТИЗМЫ
1. Защитный рефлекс новорожденного. Если ребенка положить на живот, то происходит рефлекторный поворот головы в сторону. Этот рефлекс может быть угнетен, отсутствовать при поражении центральной нервной системы, спинного мозга и шейного отдела позвоночника.
2. Рефлекс опоры и автоматическая походка новорожденного. Ребенок, поставленный на опору, выпрямляет туловище и стоит на полусогнутых ногах на полной стопе. Если его слегка наклонить вперед, то он делает шаговые движения. Рефлекс физиологичен до 1 -1,5 мес. При родовой травме центральной и периферической нервной системы, позвоночника и наследственных нервно-мышечных заболеваниях этот рефлекс может быть угнетен или отсутствовать.
3. Рефлекс ползания (Бауэра) и спонтанное ползание. Из положения на животе, голова по средней линии, ребенок начинает совершать ползающие движения - спонтанное ползание. Если дать ему точку опоры, подставив к подошвам ладонь, то ползание усиливается. Рефлекс физиологичен до 4 мес. жизни, затем угасает. При поражении центральной нервной системы - сохраняется до 0,5-1 года. При поражении позвоночника и его мышечно-связочного аппарата - может быть угнетен или ослаблен.
4. Хватательный рефлекс. При надавливании на ладонь ребенка появляется хватательный рефлекс. Рефлекс физиологичен до 3-4 мес. При поражении шейного отдела позвоночника и периферических парезах может быть ослаблен или отсутствовать.
5. Рефлекс Таланта. Из положения лежа наживете, голова по средней линии, раздражают кожу спины паравертебрально на одной стороне. При этом ребенок изгибает спину - вогнутой стороной дуги к раздражителю. Нога на той же стороне разгибается в тазобедренном и коленном суставах. Рефлекс физиологичен до 3-4 мес. При поражении головного мозга его можно наблюдать во второй половине года и позже. При поражении позвоночника и его мышечно-связочного аппарата рефлекс может быть ослаблен или отсутствовать.
6. Рефлекс Переза. Если из положения лежа на животе провести пальцами, слегка надавливая, на остистые отростки позвоночника от копчика к шее, то ребенок разгибает туловище, а верхние и нижние конечности сгибает. Рефлекс физиологичен до 3-4 мес. При поражении спинного мозга и позвоночника рефлекс может быть угнетен или отсутствовать, при поражении головного мозга он угнетен, и отмечается задержка обратно го развития.
7. Рефлекс Моро. Его можно вызвать внезапным пассивным разгибанием нижних конечностей или приподниманием разогнутых ног и таза над постелью. При этом ребенок отводит руки в стороны и разгибает пальцы (первая фаза). Затем руки возвращаются в исходное положение. Рефлекс физиологичен до 4-5 мес. При поражении головного мозга отмечается задержка обратного развития, при парезе руки имеется неполный рефлекс. При сочетанном поражении спинного мозга и позвоночника рефлекс может быть угнетен или отсутствовать. Способность поднимать голову, сидеть, стоять, ходить тесно связана с регуляцией мышечного тонуса, его изменением в зависимости от положения тела в пространстве. В регуляции мышечного тонуса активное участие принимают центры продолговатого (миелэнцефальные) и среднего (мезэнцефальные) мозга. К миелэнцефальным позотоническим автоматизмам относятся асимметричный шейный тонический рефлекс, симметричные тонические лабиринтные и шейные рефлексы.

АСИММЕТРИЧНЫЙ ШЕЙНЫЙ ТОНИЧЕСКИЙ РЕФЛЕКС
Исходное положение, лежа на спине. При ротации головы так, чтобы нижняя челюсть находилась на уровне плеча, происходит разгибание конечностей, к которым обращено лицо, и сгибание противоположных. При поражении позвоночника и его мышечно-связочного аппарата рефлекс может быть угнетён или отсутствовать.

СИММЕТРИЧНЫЕ ТОНИЧЕСКИЕ ШЕЙНЫЕ РЕФЛЕКСЫ
Исходное положение, лежа на спине. При приведении головы к грудине повышается мышечный тонус в сгибателях конечностей, преимущественно в руках, при разгибании - в разгибателях. При поражении позвоночника и его мышечно-связочного аппарата рефлекс может быть угнетён или отсутствовать.

ТОНИЧЕСКИЕ ЛАБИРИНТНЫЕ РЕФЛЕКСЫ
В положении на животе повышается мышечный тонус в сгибателях конечностей, в положении на спине - в разгибателях. Рефлексы физиологичны до 2 мес. При поражении нервной системы они сохраняются долго. Параллельно с угасанием этих рефлексов формируются мезэнцефальные установочные рефлексы, и, во втором полугодии, появляется возможность раздельной ротации тазового и грудного отделов позвоночника, возникают цепные установочные рефлексы, обеспечивающие повороты со спины на живот и с живота на спину.

ШЕЙНАЯ ВЫПРЯМЛЯЮЩАЯ РЕАКЦИЯ
Данная реакция появляется в результате раздражения мышц шеи. За ротацией головы следует ротация туловища в ту же сторону. Ребенок поворачивается на бок, как одно целое. Реакция физиологична до 5-6 мес. При поражении шейного и грудного отделов позвоночника рефлекс может быть угнетен или отсутствовать.

ТУЛОВИЩНАЯ ВЫПРЯМЛЯЮЩАЯ РЕАКЦИЯ
При соприкосновении стоп ребенка с опорой происходит выпрямление головы. Наблюдается с первого месяца жизни. При поражении позвоночника и его мьшечно-связочного аппарата реакция может быть ослаблен ной или отсутствовать.

ЛАБИРИНТНЫЕ УСТАНОВОЧНЫЕ РЕФЛЕКСЫ
Лабиринтный выпрямляющий рефлекс на голову появляется к концу первого месяца жизни. В исходном положении, лежа на животе, ребенок удерживает голову по средней линии с экстензией верхнего отдела туловища. Экстензия туловища увеличивается и к 5-6 мес. достигает нижних конечностей. В норме ребенок, из положения лежа на животе, может поднимать голову и верхнюю часть туловища и при помощи рук удерживаться в такой позе - верхний рефлекс Ландау. На 5-6-м месяце ребенок, лежа наживете, может разгибать ноги и даже поднимать их вверх- нижний рефлекс Ландау.

ЦЕПНОЙ УСТАНОВОЧНЫЙ РЕФЛЕКС С ТУЛОВИЩА НА ТУЛОВИЩЕ
Поворот плеч ребенка приводит к повороту туловища и нижних конечностей в ту же сторону. Поворот таза вызывает поворот туловища и плеч в ту же сторону. Выявлению родовой травмы способствует исследование сухожильных рефлексов, чувствительности, вегетативно-трофической функции и оценка уровня психического развития. Из сухожильных рефлексов у ребенка наиболее постоянными являются коленные и с дву- и трехглавой мышц. Ахилловы, брюшные рефлексы становятся более выраженными к 3-5 мес. У новорожденного сформирована только поверхностная чувствительность, глубокая чувствительность развивается к 2-м годам. Ребенок на тактильные раздражения (болевые, холодовые) отвечает общей двигательной реакцией. Это связано с тем, что у него еще недостаточно развита дифференциация раздражений на уровне коры головного мозга. Вегетативно-трофические функции ребенка еще несовершенны, недостаточно выражена терморегуляция, разбалансирован ритм сна-бодрствования.
При обнаружении нарушений со стороны нервной системы и опорно-двигательного аппарата следует сделать вывод о дальнейшей тактике лечения: проводить срочно мануальную терапию, дополнительно обследовать, проконсультироваться у других специалистов или наметить сроки профилактических осмотров. Все эти вопросы, конечно, решаются индивидуально с каждым больным. Если нет необходимости в проведении срочных лечебных мероприятий, но есть показания к мануальной терапии, то такие больные должны быть взяты на диспансерный учет.
В этом случае мануальный терапевт при контрольном обследовании ребенка любого возраста должен также тщательно собрать анамнез, отмечая этапы индивидуального физиологического развития. Они могут быть вариабельны и зависеть от многих факторов (течение родов и беременности, перенесенные инфекционные заболевания, травмы, социальные условия жизни). Необходимо учитывать основные этапы статико-моторного развития, которые тесно связаны с формированием психоэмоциональной сферы ребенка.

Первый месяц. Преобладает флексорная гипертония мышц: руки приведены к туловищу, пальцы сжаты в кулачок, ноги согнуты во всех суставах и немного отведены. Лежа на животе, ребенок может приподнять голову на 1 -2 сек. Из положения лежа он может ротировать голову. В положении на животе приподнимает голову на 1-2 сек. На раздражение отвечает общей двигательной активностью.
Два месяца. Голову удерживает лежа на животе более длительное время. Увеличивается объем активных движений в плечевых суставах: отводит руки в стороны, поднимает их выше плеча. Целенаправленной деятельности нет.

Три месяца. Увеличивается объем движений в плечевых суставах. Двигательная реакция на раздражение становится более дифференцированной. В положении на животе ребенок может приподняться, опираясь на предплечье. Удерживает голову в вертикальном положении, тянет игрушки в рот, удерживая их. Может поворачиваться со спины на бок. При поддерживании под спину сгибает голову и поднимает ноги, сокращая мышцы живота. На раздражение отвечает локальной двигательной реакцией.
Четыре месяца. Усиление общей двигательной активности: часто поворачивается со спины на бок, сидит с поддержкой, тянется к игрушкам, двигает пальцами рук, тянет игрушки в рот, в положении на животе может уже приподнимать верхнюю часть туловища. Поворачивает голову на звук.
Пять-шесть месяцев. Может активно схватывать предметы, примитивно манипулировать с ними, но не может пока играть с двумя предметами. Сидит при поддержке, кифоз позвоночника при этом сохраняется. Активно поворачивается со спины на живот. Лежа на животе, опирается на разогнутые руки, может опираться и на одну. Поворачивает голову на звук. При вертикальном подвешивании ноги разогнуты.
Семь-восемь месяцев. Двигательная активность воз растает. Из положения на спине может самостоятельно сесть, хорошо сидит, сохраняя равновесие. Встает на четвереньки, пытается ползать, при поддержке встает на ноги. Протягивает руки к близким, хлопает в ладоши, перекладывает предметы из одной руки в другую. Девять-десять месяцев. Активно ползает, чаще принимает вертикальное положение - поднимается и становится на ноги, держась за барьер, стоит при поддержке за руку. Хлопает в ладоши, перекладывает предметы из одной руки в другую, протягивает руки к близким.

Одиннадцать-двенадцать месяцев. Принимает вертикальное положение - стоит самостоятельно, ходит с поддержкой, может самостоятельно сделать несколько шагов, приседает, ходит за каталкой. Может манипулировать несколькими предметами. Подражает движениям взрослых, играете частями собственного тела. Бросает, постукивает игрушками. Может есть самостоятельно ложкой. Выполняет ряд инструкций. В дальнейшем происходит интенсивное формирование нервной системы, психической сферы и двигательной системы. Можно выделить критические возрастные периоды для позвоночника и его мышечно-связочного аппарата, суставов, системы кровообращения и иннервации. Ребенок из горизонтального положения переходит в вертикальное: сначала начинает держать головку, затем сидеть, стоять, говорить, ходить, бегать. Идет формирование физиологических изгибов: шейный лордоз, грудной кифоз, поясничный лордоз. В период полового созревания происходит интенсивный рост ребенка, возрастает мышечная активность и возрастные нагрузки на позвоночник, суставы, их мышечно-связочный аппарат, системы кровообращения и иннервации. Эти структуры испытывают критические стадии развития, когда наряду с физиологическими процессами обостряются или проявляются патологические врожденные или приобретенные пороки.

Исходя из вышеперечисленного, необходимо проводить профилактические осмотры мануальным терапевтом в следующие возрастные периоды: период новорожденности-до 1 мес., грудной возраст-до 1 года, ясельный - до 3 лет, дошкольный - до 6-7 лет, младший школьный - до 10-11 лет, старший школьный - до 15 лет. В эти возрастные периоды идет не только приобретение новых двигательных навыков, но и выявляется врожденная, приобретенная патология, возрастает нагрузка на опорно-двигательный аппарат и происходит декомпенсация скрытой патологии. Кроме того, могут проявиться пороки развития (сколиотическая болезнь, черепно-ключичньй дизостоз, шейно-глазо-лицевая дистрофия, платибазия, синдром Арнольда-Киари, синдром Клиппеля-Фейля, сирингомиелия, слабая круглая спина, полая круглая спина, плоская спина), органические заболевания центральной нервной системы, наследственно-дегенеративные заболевания нервной системы (болезнь Русси-Леви, торсионная дистония, семейная спастическая параплегия, мукополисахаридозы, синдром Черногубова-Элерса-Данлоса, гаргоилизм, прогрессирующие мышечные дистрофии, спинальные и невральные амиотрофии), которые следует вовремя выявить, чтобы провести дифференциальную диагностику вертеброгенных заболеваний. Это необходимо для правильной постановки диагноза, выбора тактики лечения, предупреждения осложнений, выработки показаний и противопоказаний к применению мануальной терапии. Вопрос об эффективности, осложнениях, отдаленных последствиях, показаниях и противопоказаниях к мануальной терапии при многих заболеваниях четко и полностью еще не решен и требует дальнейшего научного и практического обоснования.

В частности, мануальную терапию не рекомендуется применять при онкологических заболеваниях, в остром периоде нейроинфекционных болезней, при остром нарушении цереброспинального кровообращения, спинномозговых грыжах, закрытом расщеплении дужек позвонков, сочетанных пороках развития лица, черепа, позвоночника и нервной системы, артрогрипозе, наследственных заболеваниях соедини тельной ткани.

Кроме динамического наблюдения за детьми, необходимо прибегать к комплексному обследованию (рентгенография, электромиография, магнитно-ядерный резонанс, биохимические анализы) и консультациям других специалистов (детских невропатологов, рентгенологов, ортопедов, генетиков и др.)
Проведение мануальной диагностики ребенку, который уже ходит, бегает, разговаривает, отличается от диагностики у новорожденных и детей грудного возраста. В этот период жизни уже возможно использовать традиционные приёмы манипуляционной диагностики и проводить обследование не только в положении лежа на животе и спине, но и стоя (спереди и сзади), с боков, при ходьбе, беге, сидении, вставании, во время игр. Ребенок должен быть полностью раздет. Перед осмотром следует тщательно собрать анамнез.

ЛИТЕРАТУРА
1. Александров В.И. Комплексное лечение родовых плекситов в восстановительном периоде с применением рефлексотерапии. Кандидатская диссертация. Москва. 1986. 2. Александров В.И. Комплексное лечение родовых плекситов в восстановительном периоде с применением рефлексотерапии. М., 1986. 3. Бадалян Л.0. Детская неврология. М., 1984. 4. Гойденко B.C., Ситель А.Б., Галанов В.П., Руденко И.В. Мануальная терапия неврологических проявлений остеохонд роза позвоночника, М., 1988. 5. Лебедев Б.В. Справочник по неврологии детского возраста. М., 1995. 6. Левит К. Мануальная медицина. М., 1993. 7. Ситель А.Б. Мануальная медицина. М., 1993. .Поступила в редакцию 28.03.2003 34